Advance Beneficiary Notice of Noncoverage (ABN) Form (Spanish Version)

The first step in processing ABNs is making sure you present the right ABN form to patients since forms won’t be recognized unless they’re labeled with the appropriate OMB Number (0938-0566) and CMS-R-131. Here’s the Advance Beneficiary Notice of Noncoverage (ABN), accessed from the fee for service ABN section of the CMS website, that you should present to patients who speak Spanish, starting August 31, 2022. An English version is also available.

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A.   Notificante:

B. Nombre del paciente:                                                 C. Número de Identificación:

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Aviso anticipado de no cobertura al beneficiario (ABN, por sus siglas en inglés)

NOTA: Si Medicare no paga por D.                                                a continuación, usted podría tener que pagar. Medicare no paga por todo, incluidos algunos cuidados que usted o su proveedor de atención médica entienda que son necesarios. Se anticipa que Medicare no pague por D.                                                                               a continuación.

D.	E. Motivo por el cual Medicare podría negar el pago:	F. Costo estimado

LO QUE USTED DEBE HACER AHORA:

• Lea este aviso para poder tomar una decisión informada sobre sus cuidados.
• Háganos las preguntas que tenga después de terminar de leer.
• Elija una opción a continuación sobre si recibirá D.                                                                                          que se indica arriba.

Nota: Si elige Opción 1 o 2, podríamos ayudarle a utilizar los otros seguros que tenga, pero Medicare no nos puede obligar a hacer esto.

G. OPCIONES:         Marque solamente una casilla. No podemos elegir la casilla para usted.

[ ] OPCIÓN 1. Quiero D.                                       que se indica arriba. Pudiera pedir el pago ahora, pero yo también solicito que se facture a Medicare para obtener una decisión oficial respecto al pago, la cual me será enviada en un Resumen de Medicare (MSN, por sus siglas en inglés). Entiendo que, si Medicare no paga, yo seré responsable del pago, pero puedo apelar a Medicare según las indicaciones en el MSN. Si Medicare pagará, me serán reembolsados todos los pagos que yo haya hecho, salvo los copagos o deducibles. [ ] OPCIÓN 2. Quiero D. que se indica arriba, pero no facture a Medicare. Se podrá pedir el pago ahora, ya que yo soy responsable del pago. No podré apelar si no se facturara a Medicare. [ ] OPCIÓN 3. No quiero D.                                             que se indica arriba. Entiendo que, con esta elección, no seré responsable del pago, y no podré apelar para saber si Medicare hubiera pagado.

H. Información adicional: Este aviso explica nuestra opinión y no constituye una decisión oficial de Medicare. Si usted tiene otras preguntas relativas a este aviso o la facturación de Medicare, llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227/TTY: 1-877-486-2048). Firme abajo para reconocer haber recibido y entendido este aviso. Usted también recibirá una copia.

I. Firma:

J. Fecha:

De acuerdo con la Ley para la Reducción de Trámites de 1995, ninguna persona será obligada a responder a una recopilación de información a menos que se exhiba un número de control válido de la OMB. El número de control válido de la OMB para esta recopilación de información es 0938-0566. El tiempo necesario para completar esta recopilación de información es de aproximadamente 7 minutos por respuesta, incluido el tiempo para revisar las instrucciones, buscar fuentes de datos existentes, reunir los datos necesarios, y completar y revisar la recopilación de información. Si tiene preguntas sobre la precisión del estimado de tiempo o sugerencias para mejorar este formulario, escriba a: CMS, 7500 Security Boulevard, Attn: PRA Reports Clearance Officer, Baltimore, Maryland 21244-1850.

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Formulario CMS-R-131 (Exp. 06/30/2023)

Formulario aprobado OMB No. 0938-0566